明确了,这些行为国家医保局将动手严惩!

浏览: 时间:2020-04-29

近日,国家医保局公布《国家医疗保障局行政执法事项清单(2020年版)》(以下简称执法清单),涵盖打击欺诈骗保、医用耗材集中采购行为监督、医药价格违法、药企投标行为的监督、药品价格监测和成本调查等等16项内容。

 

与之同步的是,国家医保局对医药营销贿赂和药品价格等违法行为信用体系搭建、处罚以及联动惩戒也正在征求意见。其中,明确如果药企医药营销存在重大问题,涉及金额巨大的,将被定性为“欺诈骗保”,医保部门将追缴其不当得利。

 

这恰与执法清单的内容暗中呼应,执法清单清楚列明了搭建信用平台行政依据,并且也列明了行使行政处罚权的依据,甚至会被怎么处罚、罚多少,亦可通过该执法清单一目了然。

 

药脉通副总王鹏表示:国家医保局执法清单明确了自己的权力边界,实际上也可以看作是确定了医疗、医药行业的16项检查的重点,是在给医院、药企等医保服务机构确立行为边界,如果在其执法范围内存在违法、违规行为,那就会受到严厉处罚。


执法清单背后强烈的警告意味你接收到了吗?


下面是趣学术整理的执法清单中牵涉到药企的执法行为:

 

1、对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚,执法部门为:基金管理司。

 

执法依据为:《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条:药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的,由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

 

这里需要特别指出的是,国家医保局《关于建立药品价格和招采信用评价制度指导意见》的征求意见稿首次提出了定性为医保欺诈的情况,概括起来包括:金额超过百万或累计500万以上商业贿赂,在本省组织的会计信息质量检查,被查实非合规费用超过5000万,还有价格垄断药品年销售过2000万的。

 

这也就是我们一直强调的,政策文件是互通的,可以互相对应着看的内容。

 

2、对纳入医疗保障范围的医药价格违法违规行为的监督检查,执法机构为:基金监管司。

    

执法依据为:《中华人民共和国价格法》第三十三条:县级以上各级人民政府价格主管部门,依法对价格活动进行监督检查,并依照本法的规定对价格违法行为实施行政处罚。第三十四条 政府价格主管部门进行价格监督检查时,可以行使下列职权:(一)询问当事人或者有关人员,并要求其提供证明材料和与价格违法行为有关的其他资料;(二)查询、复制与价格违法行为有关的帐簿、单据、凭证、文件及其他资料,核对与价格违法行为有关的银行资料;……第三十五条 经营者接受政府价格主管部门的监督检查时,应当如实提供价格监督检查所必需的帐薄、单据、凭证、文件以及其他资料。 "

 

需要注意的是,本条监管的为定点医药机构及其人员,也就是不仅仅包括医院,也包括医保定点药店,药店的药品价格也会被监管哦,未来医院和药店价格对照监管,渠道价格全国需要进一步统一了。

 

3、对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理,执法部门为:基金管理司。

 

执法依据为:《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条:违反本法规定,参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标,或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的,由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正,没收违法所得;中标的,中标无效,处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款,对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款;情节严重的,取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

 

 《药品管理法》第八十八条:禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构在药品购销中给予、收受回扣或者其他不正当利益。禁止药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人以任何名义给予使用其药品的医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员财物或者其他不正当利益。禁止医疗机构的负责人、药品采购人员、医师、药师等有关人员以任何名义收受药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业或者代理人给予的财物或者其他不正当利益。  

 

4、对药品价格进行监测和成本调查,执法部门为:医药价格和招标采购司

 

执法依据为:《药品管理法》第八十四条:国家完善药品采购管理制度,对药品价格进行监测,开展成本价格调查,加强药品价格监督检查,依法查处价格垄断、哄抬价格等药品价格违法行为,维护药品价格秩序。

 

5、对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查,执法机构:医药价格和招标采购司。

 

执法依据:《药品管理法》第八十六条:药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

 

6、医疗保险稽核,执法部门:医疗保障事业管理中心

 

执法依据:《社会保险法》第三十一条:社会保险经办机构根据管理服务的需要,可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议,规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

 

本条执法范围包括医院和药店,所谓骗保、医保刷卡卡买保健品等不合规行为都将被稽核了。


附:



 


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